Wegblijven van overdiagnostiek, medicalisering en overbehandeling

Prof. dr. Henri Timmers: ’In 5 tot 10 procent van de gevallen is hypertensie te wijten aan een bijnierziekte

Het specialisme van Timmers is de bijnier, maar hij voelt zich verantwoordelijk voor de endocrinologie in de volle breedte. ‘Mijn onderzoek focust op de bijnier, bijnierhypertensie en de sympathische hormonen, maar ik behartig ook de belangen van onze andere expertisecentra op het gebied van endocriene tumoren, hypofyse en geslachtelijke ontwikkeling en gender.’ Zijn oratie was getiteld Sympathieke hormonen. ‘De titel verwijst naar de sympathische hormonen die bij mijn favoriete onderwerp feochromocytoom een hoofdrol spelen, maar ook naar de taak die wij als endocrinologen hebben om de sympathieke en onsympathieke effecten van hormonen op de patiënt te managen.’

Ten minste 23 genen zijn geassocieerd met het ontstaan van feochromocytomen en paragangliomen. ‘Het is daarmee de genetisch meest diverse tumor die we kennen. We denken dat de sleutel voor succesvolle behandeling van gemetastaseerde ziekte daarom ligt bij een gepersonaliseerde aanpak.’ In biopten van feochromocytomen onderzoekt hij nu de interactie tussen tumorcellen en omgeving. ‘We hebben ontdekt dat rond de tumorcellen een prominent cluster van ontstekingscellen aanwezig is. Deze mix van cellen gaan we nader bestuderen, omdat we van andere tumoren weten dat er een levendige interactie bestaat tussen tumorcellen en het immuunsysteem. Deze interactie bepaalt in grote mate de groeisnelheid van de tumor en de mate waarin therapieën aanslaan.’

Multi-omics-profielen

Een andere belangrijke onderzoekstak van Timmers is de link tussen bijnier en hypertensie. ‘Minstens een op de drie volwassen in het Westen ontwikkelt hypertensie, met alle cardiovasculaire complicaties en mortaliteit van dien. In ongeveer 5 tot 10 procent van de gevallen is hypertensie te wijten aan een bijnierziekte: met name hyperaldosteronisme, maar ook de ziekte van Cushing en feochromocytomen.’

In een grote Europese studie naar een nieuwe classificatie van hypertensie probeert Timmers specifiek patiënten met onderliggende bijnierziekten te identificeren. Dat doet hij niet alleen via metingen van hormoonwaarden, maar ook via genomics en metabolomics, dus op basis van genetische en metabole patronen. ‘Ik kan me voorstellen dat we in de toekomst kijken naar multi-omics-profielen, in plaats van allerlei hormoonbepalingen te doen. Daarmee kunnen we hopelijk eerder hypertensiepatiënten identificeren met bepaalde karakteristieken die passen bij een bijnierziekte, zodat we antihypertensiva meer tailor made kunnen inzetten.’

Bijnierchirurgie

Timmers vindt endocrinologen bij uitstek geschikt als hoofdbehandelaar en primair aanspreekpunt bij behandeltrajecten die voor patiënten soms heel ondoorzichtig zijn. Ook bij beslissingen over de juiste behandelplek kan de endocrinoloog een centrale rol spelen, aldus Timmers. ‘Soms kan een benigne tumor bijvoorbeeld heel goed in een perifeer ziekenhuis behandeld worden. In onze regio stemmen we dat af in tumorwerkgroepen. Momenteel is er veel discussie over bijnierchirurgie. Ik ben van mening dat een centrum jaarlijks ten minste 20 patiënten met bijnierziekten moet opereren.’

In de behandelkamer moet de endocrinoloog intussen steeds meer tegenwicht bieden aan niet-wetenschappelijk onderbouwde beweringen over hormonen die patiënten met name via internet bereiken. ‘Er wordt bijvoorbeeld veel onzin verkondigd over de rol van de bijnier bij klachten als moeheid en overgewicht. Ik denk dat een van de taken van de endocrinoloog is om patiënten goed voor te lichten over wat wel en wat niet met hormonen te maken heeft.’

Prof. dr. Romana Netea-Maier: ’Praten met patiënten is inspirerend en levert altijd veel ideeën op.

Netea-Maier wil tijdens haar hoogleraarschap de uitkomsten en de kwaliteit van leven van patiënten met schildklierkanker verbeteren en het wetenschappelijk onderzoek verder uitbouwen. Ze is vicevoorzitter van de Dutch Thyroid Cancer Group, een landelijke multidisciplinaire werkgroep die onder meer mulitcenterstudies opzet. Een lopend onderzoek bekijkt of schildkliercarcinomen die refractair zijn voor radioactief jodium, gereset kunnen worden. ‘Radioactief jodium geeft over het algemeen minder bijwerkingen dan andere oncologische therapieën tegen schildklierkanker, maar een deel van de patiënten reageert er onvoldoende op. Het middel digoxine, al heel lang in gebruik voor hartziekten, zou de tumorcellen gevoeliger kunnen maken’, legt Netea-Maier uit. ‘In diermodellen hebben we aangetoond dat digoxine de autofagie van de cellen verbetert, waardoor ze radioactief jodium beter kunnen opnemen. Momenteel zijn we bezig met een proof of concept-studie bij patiënten.’

Onnodige diagnostiek

Netea-Maier wil overdiagnostiek en overbehandeling zo veel mogelijk terugdringen. ‘Dat zijn belangrijk thema’s bij schildkliercarcinoom, want knobbels in de schildklier komen veel voor, met name bij ouderen. We weten dat het overgrote deel van deze noduli onschuldig is en geen behandeling nodig heeft. Tegelijkertijd willen we natuurlijk geen tumoren missen die klinisch wél relevant zijn; daarom onderzoeken we manieren om patiënten die aanvullende diagnostiek en behandeling nodig hebben, beter te selecteren.’

De kans dat er bij toeval heel kleine tumoren in de schildklier worden ontdekt, is tegenwoordig vrij groot door de toename van beeldvorming van de hals bij het screenen op andere ziektes. Dat werkt overbehandeling wereldwijd in de hand. ‘In Nederland is het aantal nieuwe patiënten met schildklierkanker verdriedubbeld sinds 1989 volgens de Nederlandse kankerregistratie. Maar dat valt nog mee in vergelijking met sommige andere landen. Dit komt doordat de Nederlandse richtlijn aanvullende diagnostiek afraadt bij toevallig gevonden noduli die geen klachten veroorzaken, vooral als ze kleiner zijn dan 1 centimeter. Veel internationale richtlijnen hebben dit advies inmiddels overgenomen.’

Gedeelde besluitvorming

De van oorsprong Roemeense Netea-Maier wil graag belangenbehartiger en rolmodel voor jonge getalenteerde artsen en wetenschappers zijn. ‘Als je in een universitair centrum werkt kan het een uitdaging zijn om alle academische taken te combineren. Ik denk daarom dat het goed is om accenten te zetten en bijvoorbeeld meer wetenschap te bedrijven, óf meer klinisch werk te doen óf meer onderwijs te geven. Op onze afdeling discussiëren we steeds meer over waar iemands talenten en motivatie liggen.’ Een gestructureerd mentorprogramma voor clinici kan volgens haar barrières wegnemen, carrièreontwikkeling stimuleren en uiteindelijk bijdragen aan een grotere diversiteit in de wetenschap.
Netea-Maier vindt het belangrijk dat patiënten met schildklierkanker een actievere rol krijgen bij de behandelkeuzes. ‘Met een KWF-subsidie hebben we in samenwerking met patiënten instrumenten ontwikkeld voor gedeelde besluitvorming in alle fases van de behandeling. Uit onderzoek blijkt dat de meeste artsen achter gedeelde besluitvorming staan, maar die lang niet altijd op de juiste manier toepassen. We onderzoeken nu welke factoren “samen beslissen” kunnen faciliteren of juist tegenhouden.’ Ze pleit ook voor een sterke samenwerking met patiënten en patiëntenorganisaties, en is blij met de plezierige en vruchtbare samenwerking met Schildklier Organisatie Nederland (SON). ‘Praten met patiënten is inspirerend en levert altijd veel ideeën op.’ Als voorbeeld noemt ze SON-vrijwilliger Frans Geenen. ‘Hij gaf in 2020 tijdens een vergadering van de Europese werkgroep Endocriene Tumoren van de EORTC een prachtige presentatie over zijn langdurige behandeling voor schildkliercarcinoom, en hij gaf zijn visie op relevante onderzoeksthema’s vanuit zijn perspectief als ervaringsdeskundige. Zijn “wat als” vragen hebben een belangrijke plek gekregen op mijn onderzoeksagenda.’

Prof. dr. Hedi Claahsen: ’We proberen aan te sturen op het accepteren van natuurlijke variaties

Als kinderarts-endocrinoloog is Claahsen gespecialiseerd in aandoeningen van de bijnier en in variaties in de geslachtelijke ontwikkeling (differences in sex development: DSD). In 2012 stond ze aan de wieg van het Radboud expertisecentrum voor DSD, inmiddels herdoopt tot Radboud Expertisecentrum Geslacht & Gender (REG&G). ‘Vanwege de sterk groeiende wachtlijsten inventariseerde het ministerie van VWS in 2017 welke centra de transgenderzorg zouden kunnen versterken. Ik gaf aan dat ons team veel kennis heeft op het gebied van gender, fertiliteit en begeleiding van mensen met DSD. Die zorg overlapt voor een deel met transgenderzorg’, vertelt Claahsen. Ze mocht als projectleider aan de slag om de transgenderzorg in Nijmegen te implementeren. Sinds 2020 heeft het nieuwe expertisecentrum REG&G twee pijlers: een voor DSD en een voor genderdysforie. ‘We werken daarbij nauw samen met andere genderteams, van bijvoorbeeld Amsterdam UMC, en met regionale GGZ-instellingen. Medisch gezien zijn er nog veel onopgeloste vraagstukken, bijvoorbeeld de effecten van hormonen op de metabole systemen, vooral bij jongeren. Ook is het nog onduidelijk welke behandelvormen ideaal zijn voor transgenderkinderen en hoe we behandelingen kunnen individualiseren’, aldus Claahsen. ‘We hadden gehoopt dat onze komst een deel van de wachtlijstproblematiek zou oplossen, maar de vraag naar transgenderzorg blijft veel groter dan de capaciteit. We kijken momenteel hoe hoog die wachtlijstdruk daadwerkelijk is, omdat het kan dat mensen bij meerdere instellingen staan ingeschreven. Daarnaast onderzoeken we waarom de behoefte aan transgenderzorg nu zo groot is, zowel bij jongeren als volwassenen.’

Mensenrechten

Met verschillende patiëntenverenigingen voert Claahsen discussies over optimalisering van de begeleiding en het tegengaan van medicalisering. ‘Een DSD-conditie is vaak geen ziekte, maar een variatie. Een actueel ontwerp is genitale chirurgie. Moeten mensen met een variatie van het geslacht al op jonge leeftijd geopereerd worden? Welke voor- en nadelen zitten daaraan vast? Dat zijn discussies die raken aan mensenrechten en die momenteel in veel landen gevoerd worden. We proberen goed te luisteren naar wat patiënten zelf willen en we nemen de gehele psychosociale context van patiënten mee’, aldus Claahsen. ‘Wat 20 jaar geleden nog vanzelfsprekend was om te doen is dat vandaag niet meer zo. In het verleden werd een kind bijvoorbeeld vaak meteen na de geboorte geopereerd, nu kiezen ouders vaak bewust om te wachten tot een kind er zelf een beslissing over kan nemen.’

Natuurlijke variatie accepteren

Claahsen vraagt zich in sommige gevallen af of opereren überhaupt nodig is. ‘Moet de maatschappij niet meer openstaan voor diversiteit? Ouders ervaren de druk vanuit de omgeving nu nog vaak als dusdanig hoog, dat ze hun kind jong willen laten opereren. Soortgelijke vragen spelen ook op veel andere vlakken, bijvoorbeeld bij kinderen die van nature wat kleiner zijn en daarom gepest worden. Ligt het probleem dan bij het kind of bij die ene pestkop? We proberen kinderen daarin te coachen. Je kunt niet in één keer de maatschappij veranderen, maar we proberen wel aan te sturen op het accepteren van natuurlijke variaties, in plaats van alles te willen medicaliseren.’ Claahsen is al een aantal jaar samen met patiëntenverenigingen bezig om een kwaliteitsstandaard DSD van de grond te krijgen. ‘Die is nu in ontwikkeling om de zorg steeds verder te verbeteren. Samen met het Kennisinstituut en de patiëntenverenigingen willen we bepalen wat goede zorg is, wie die moet uitvoeren en op welke momenten dat moet gebeuren. We zullen zeker niet over alle onderwerpen consensus bereiken, maar we kunnen wel een stap maken bij concentratie van deze zorg. Het gaat om zeer kleine aantallen patiënten, waarvoor expertisecentra noodzakelijk zijn.’